علاج التصبغات الجلدية العميقة skin pigmentation

 فرط التصبغ

قد يكون فرط التصبغ موضعيًا ، كما في حالة فرط التصبغ التالي للالتهاب أو الكلف ، أو أكثر انتشارًا في عرضه. يميل فرط التصبغ المنتشر إلى أن يكون مرتبطًا بأسباب التمثيل الغذائي ، أو بعض الأدوية ، أو الأورام الخبيثة ، أو أمراض المناعة الذاتية أو المسببات المعدية  نظرًا لأن فرط التصبغ المنتشر قد يترافق مع ورم خبيث أو يمكن تحسينه من خلال علاج عملية المرض الأساسية أو القصور أو التخلص من الدواء المسبب ، فمن المهم تحديد السبب.

 إرشادات العلاج العامة علاج الخط الأولعلاج الخط الثاني الأدوية الموضعية ذات العلاج المركب الثلاثي (بما في ذلك الهيدروكينون  و الريتينويدات الموضعية والستيرويدات الموضعية) التقشير الكيميائي مع المواد الموضعية قد تساعد قشور حمض الساليسيليك في علاج حب الشباب المصاحب تظهر الدراسات أن بعض البيانات تفضل التقشير بحمض الجليكوليك

المواد الموضعية ، مثل كبريتات الزنك ، أربوتين ، حمض الأزيليك ، حمض كوجيك ؛ يمكن إضافة بعض مستحضرات التجميل كعلاج موضعي ثانٍ ، ولكن يمكن تجربتها كعلاج وحيد العلاج بالليزر

انتبه بشكل خاص لنوع البشرة وطلاقة الليزر والنوع

تظهر الدراسات الحديثة فوائد Q-switched Nd: YAG
في حالة إصابة المرضى بتهيج / حساسية من العلاج المركب الثلاثي ، يمكن استخدام توليفات مزدوجة (إما بسبب التهاب الجلد الريتينويد أو حساسية الهيدروكينون)

أسباب فرط التصبغ المنتشر

هناك أسباب عديدة لفرط التصبغ المنتشر. تشمل أكثر الأسباب شيوعًا أسباب التمثيل الغذائي والأدوية. عند الاقتراب من مريض ، خاصة أولئك الذين لديهم بشرة ملونة ، من الأهمية بمكان التوثيق الشامل عبر التاريخ والجسم ، وتوقيت الأعراض وبدايتها ومدتها. والأهم من ذلك ، أنه قد يكون من الصعب التمييز بين فرط التصبغ المنتشر لدى مريض من خلفية جلدية عرقية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى ضرورة التمييز بين صبغة المريض “الأصلية” أو “الطبيعية” ، ولون الجلد غير الطبيعي.

تشمل الأسباب الأيضية لفرط التصبغ نقص الفيتامينات ، مثل فيتامين ب 12 وحمض الفوليك. فحص الدراسات المعملية لتلك الفيتامينات بالإضافة إلى الكورتيزول في الدم وهرمون قشر الكظر (ACTH) ووظيفة الغدة الدرقية والحديد.

يجب الحصول على تاريخ دوائي مفصل لجميع المرضى ، وخاصة ذوي البشرة الملونة ، والذين يعانون من فرط تصبغ. أولاً وقبل كل شيء ، أوقف العامل المسيء ، وعندها فقط يمكن النظر في خوارزمية علاج مناسبة لمريض معين.

على الرغم من أنها ليست شائعة ، إلا أن العديد من حالات الأورام الخبيثة ، خاصة المتعلقة بسرطان الجلد ، من المعروف أنها تسبب فرط تصبغ منتشر. هذا أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من مرض نقيلي و / أو المرضى الذين يعانون للأسف من سرطان الجلد من أصل أولي غير معروف. يمثل مرضى البشرة الملونة تحديًا أكثر صعوبة من حيث أنهم غالبًا ما يتم تشخيصهم في وقت متأخر من عملية المرض و / أو عدم تشخيصهم لفترة زمنية أطول من الأشخاص الذين لديهم نوع بشرة فاتحة. لذلك ، فإن الفحص والإدارة المناسبين للمرضى ذوي البشرة الملونة أمر مهم للغاية. أخيرًا ، ضع في اعتبارك مسببات المناعة الذاتية والمعدية كأسباب لفرط التصبغ ، وتحديداً التغيرات الجلدية للتصلب الجهازي ، وفيروس نقص المناعة البشرية ، ومتلازمة POEMS ، والبورفيريا الجلدية المتأخرة.

يشترك كل من فرط التصبغ الموضعي والمنتشر في نفس التسبب الأساسي ، والذي ، على الرغم من أنه لم يتم توضيحه بالكامل بعد ، يُفهم عمومًا أنه يشتمل على وسطاء التهابات ، مثل البروستاجلاندين (بما في ذلك PGE2) و leukotrienes (بما في ذلك LTC4 و LTD4). وقد ثبت أن هذه المواد تحفز الخلايا الصباغية في البشرة ، والتي بدورها تؤدي إلى اضطراب في الطبقة القاعدية للجلد. هذا يؤدي إلى ترسب الجلد للميلانين وتنشيط البلاعم اللاحق.

خيارات العلاج للتصبغ الموضعي

أولاً وقبل كل شيء ، من الضروري تحديد وعلاج أي أمراض جلدية أساسية. هذا يعني أنه إذا كان المريض يعاني من التهاب الجلد الدهني والكلف ، على سبيل المثال ، فمن المهم للغاية إزالة التهاب الجلد الدهني أولاً قبل اتباع العلاجات الصباغية العدوانية. هذا مهم بشكل خاص لأن عددًا من الأمراض الجلدية ، خاصة أمراض الوجه ، يمكن أن تسبب فرط تصبغ ما بعد الالتهاب (PIH). من خلال عدم معالجة مشكلة مصاحبة ، فإنك تخاطر بمعالجة التحسن العام لجودة البشرة بشكل غير فعال وإزالة فرط التصبغ. وغني عن القول أن التركيز على الحماية من أشعة الشمس يجب أن يكون محوريًا في أي مناقشة تتناول علاج فرط التصبغ. يجب على المرضى استخدام واقيات الشمس ، ويفضل أن تحتوي على حاصرات فيزيائية مثل ثاني أكسيد التيتانيوم أو أكسيد الزنك ، على جميع أنواع البشرة المعرضة للشمس بشكل يومي.على الرغم من أن الواقيات الكيميائية من الشمس فعالة جدًا ، إلا أنها نادرًا ما تسبب تلامسًا تحسسيًا أو التهاب الجلد التماسي المهيج لدى المرضى ذوي البشرة الملونة ، والتي يمكن أن تسبب بحد ذاتها PIH ، مما يؤدي إلى تفاقم سواد الجلد بشكل عام. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على المرضى ممارسة تجنب الأشعة فوق البنفسجية من خلال استخدام حواجز مادية ، مثل القبعات والملابس التي تقلل من التعرض للأشعة فوق البنفسجية.

في حالة الكلف أو PIH ، تشمل خيارات العلاج الموضعي الريتينويد وحمض الأزيليك والهيدروكينون والتقشير الكيميائي ومستحضرات التجميل. الطمأنينة والوقت عنصران أساسيان أيضًا في نظام العلاج الذي يتجاهله الطبيب والمريض أحيانًا.

يظل الهيدروكينون بمثابة العمود الفقري لإدارة الكلف وفرط التصبغ وغالبًا ما يعتبر “المعيار الذهبي” الموضعي. لم يكن للاستخدام الخاضع للإشراف للوصفات الطبية من الهيدروكينون الموضعي أكثر من خطر نظري للإصابة بالأورام الخبيثة أو تطور الترقق أو غيرها من الآثار الجانبية طويلة المدى للسلامة. لا يوجد دليل مادي لإثبات التسبب في الإصابة بالسرطان. الأهم من ذلك ، أن الاستخدام غير الخاضع للرقابة للهيدروكينون واستخدام الصيغ غير المعتمدة مرتبط بالتمور والآثار الجانبية غير المرغوب فيها. لذلك ، فإن تثقيف المريض أمر بالغ الأهمية. خذ وقتًا لتطمئن المرضى على سلامة الوكيل الموصوف الذي توصي به – عند استخدامه وفقًا لتوجيهاتك – ووصف بوضوح المدة المقصودة للعلاج. من الناحية المثالية ، لن يخشى المرضى استخدام الهيدروكينون ، لكنهم سيحترمون العامل بشكل صحي ، مما يقلل من مخاطر سوء الاستخدام وسوء الاستخدام.1

قد يعتمد اختيار ريتينويد معين على تفضيل الواصف أو المريض. تشير الأبحاث الحديثة إلى أن كريم tazarotene 0.1٪ قد يوفر فعالية أفضل من adapalene 0.3٪ gel لإدارة PIH.  

تأتي النتائج من تجربة خاضعة للرقابة وأعمى شملت 180 شخصًا يعانون من PIH المتعلق بحب الشباب. قام المحققون بتقييم تحسن كل من PIH وحب الشباب بين الموضوعات ، والتي شملت الأمريكيين الأفارقة والآسيويين والأسبان. في حين أن 20 في المائة من المرضى في مجموعة كريم تازاروتين 0.1٪ لديهم دقة كاملة في الأسبوع 16 ، فإن سبعة في المائة فقط من المرضى في مجموعة هلام أدابالين 0.3٪ حققوا دقة كاملة في هذه المرحلة. 

خيار العلاج الموضعي الآخر هو حمض الأزيليك (AzA) ، والذي قد يقدم فائدة قصوى عند دمجه مع كورتيكوستيرويد موضعي. في دراسة مقارنة مستقبلية ، أعمى واحد ، يمين / يسار ، تم توجيه 40 مريضًا هنديًا يعانون من الكلف لتطبيق كريم AzA بنسبة 20 ٪ إلى نصف الوجه لمدة 24 أسبوعًا وتطبيق clobetasol 0.05 ٪ لمدة ثمانية أسابيع متبوعًا بكريم AzA 20 ٪ لمدة 16 أسبوعًا القادمة. ارتبط العلاج المتسلسل بتحسن أكبر من العلاج الأحادي ( P <0.01). 4

أصبح العلاج الثابت الثلاثي المركب (فلوسينولون أسيتونيد 0.01٪ ، هيدروكينون 4٪ ، تريتينوين 0.05٪) تدخلاً قياسيًا أيضًا ، مع وجود أدلة تشير إلى أن هذا المزيج أكثر فعالية من العلاج بالهيدروكينون الأحادي. في تجربة متعددة المراكز ، عشوائية ، خاضعة للرقابة لمواضيع من جنوب شرق وشرق آسيا (ن = 260) ، تم تعيين 129 فردًا في المجموعة الثلاثية ، وتم تخصيص 131 للعلاج باستخدام الهيدروكينون وحده. خلال الدراسة التي استمرت ثمانية أسابيع ، تم إجراء تقييمات للكلف (درجة الخطورة العالمية [GSS] ، درجة الكلف ودرجة مؤشر الخطورة [MASI]) ورضا المريض. قدم العلاج المركب الثلاثي فعالية فائقة للعلاج الأحادي في GSS والمتغيرات الأخرى ، على الرغم من أنه كان مرتبطًا بمزيد من الآثار الضارة 

تم أيضًا تطوير منتجات مستحضرات التجميل الأحدث في السنوات الأخيرة وأظهرت فعالية واعدة في علاج فرط التصبغ. تم نشر أحد الأمثلة في دراسة عام 2013. وصف المنشور الأخير فعالية وتحمل ثلاث تركيبات جديدة لتفتيح البشرة تحتوي على SMA-432 ، مثبط البروستاغلاندين E2 ، مقارنة بـ 4٪ هيدروكينون. في هذه الدراسة العشوائية المزدوجة التعمية نصف الوجه التي أجريت على الإناث المصابات بفرط تصبغ في الوجه من متوسط ​​إلى شديد ، أظهر SMA-432 تحسنًا يعتمد على الجرعة في فرط التصبغ ، وكان رضا المريض مرتفعًا مع هذا المنتج الأحدث. كشفت استبيانات المشاركين في الدراسة أن 79٪ من المرضى أفادوا بتحسن في توحيد لون البشرة بعد 12 أسبوعًا. أبلغ 95 في المائة عن تحسن في حالة الجلد بشكل عام بعد 12 أسبوعًا.

إجراءات

التقشير الكيميائي السطحي فعال بشكل عام في إدارة PIH والكلف عند استخدامه بشكل صحيح. تشمل الخيارات القياسية حمض الجليكوليك 20-70٪ ، حمض الساليسيليك 20-30٪ ، حمض ثلاثي كلورو الخليك (TCA) 10-25٪ ، أو محلول جيسنر. يُعتقد أن المعالجة المسبقة بدورة هيدروكينون 4٪ موضعيًا (إن وجدت) تحسن النتائج. يجب على أي مريض يستخدم الرتينوئيدات الموضعية التوقف عن استخدامها لمدة سبعة أيام قبل التقشير. قد يستمرون في استخدام مرطب غير زؤاني ، عامل حماية من الشمس (SPF).

يأتي دعم استخدام قشور حمض الجليكوليك من دراسة شملت 19 شخصًا تم اختيارهم عشوائيًا لتطبيق نظام مرتين يوميًا من 2٪ هيدروكينون / 10٪ حمض جليكوليك ، جنبًا إلى جنب مع تريتينوين 0.05٪ كريم ليلاً أو الخضوع لستة قشور متتالية بحمض الجليكوليك (تصل إلى 68٪) بدون علاج موضعي إضافي. بشكل عام ، أظهر المرضى الذين عولجوا بالتقشير وحده اتجاهًا نحو تحسن أسرع وأكثر. 

ثبت أن قشور حمض الساليسيليك مفيدة في PIH ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من أنواع البشرة الداكنة. في تجربة مفتوحة التسمية ، تم علاج 25 مريضًا بخمسة قشور لحمض الساليسيليك (تركيز 20-30٪) على فترات أسبوعين. خضع المرضى لأسبوعين من المعالجة المسبقة بهيدروكينون 4٪. أربعة من كل خمسة مرضى مصابين بنوع Fitzpatrick V أو VI كان لديهم تحسن في التصبغ بنسبة 75٪.   

يمكن أن يكون العلاج بالليزر فعالاً لفرط التصبغ مع تحسن دائم. في إحدى الدراسات التي شملت 27 من الإناث ، تم توفير أنماط ضوئية من الثاني إلى الخامس ، مع مقاومة الكلف من النوع المختلط للعلاجات السابقة ، علاج ليزر Q-switched Nd: YAG منخفض التألق عند 1.6 إلى 2J / سم 2مع بقعة 5 أو 6 مم مباشرة بعد التقشير الدقيق. بدأ التطبيق اليومي للواقي من الشمس واسع الطيف فورًا بعد الإجراء. بالإضافة إلى ذلك ، استخدم الأشخاص نظامًا موضعيًا للعناية بالبشرة من الهيدروكينون مع تريتينوين أو فيتامين سي.